Может ли врач отказаться от пациента по закону: законодательная база для отказа

Взаимоотношения пациента и лечащего врача происходят в тесном сотрудничестве, но иногда возникают нюансы, когда больной решает сменить специалиста. На это у него есть законное право.

По-другому обстоит с медицинским персоналом. Может ли врач отказаться от пациента, Закон №323-ФЗ свидетельствует о том, что такая возможность существует.

Но на практике такая ситуация усложняется и имеет ряд ограничений.

Кто из докторов может воспользоваться таким правом

Отказ от пациента, от лечения, обследования и наблюдения может осуществить каждый практикующий доктор, которого выбрал больной, или назначил руководитель лечебного учреждения. Отказ врача от пациента по 323 фз должен происходить с учетом следующих требований:

• отсутствие угрозы здоровью и жизни пациенту, а также окружающим,
• письменное согласование с руководством,
• предоставление другого специалиста, и оказание медицинской помощи в полном объеме.

На практике отказы врачей от лечения пациентов в силу не сложившихся взаимоотношений встречаются крайне редко. Это обусловлено тем, что проблематичный больной или больная переходя на лечение к другому врачу, могут вызвать такую же ситуацию. В этом случае принимать решение, предотвращать нежелательные конфликты и недоверие между врачом и пациентом должен руководитель медицинского учреждения.

Основания для невыполнения медицинских услуг

Имеется ли право у врача отказываться от пациента?. Ответ на этот вопрос четко излагается в 323 федеральном законе России.

Основанием для этого будут служить следующие случаи:

1. Если медработник попал в ситуацию, которая исключает возможность оказания лечебных мероприятий (невозможно добраться до пациента). Это становится возможным в силу природных катаклизмов, чрезвычайных дорожных происшествий, или в случае возникновения военных конфликтов.
2. По причине заболевания медработника.
3. Когда воздействие физических или психических методов приводит к потере трудоспособности медицинского персонала.
4. Если отсутствует необходимый инструментарий или медикаментозные средства для проведения процедур или манипуляций.
5. Когда в силу той, или иной причины пациент самостоятельно отказывается от лечения, или такое решение за него принимают близкие родственники.
6. Отказывать пациенту в медицинских услугах приходится в тех случаях, когда он игнорирует врачебные рекомендации, систематически нарушает больничный режим, или в его поступках наблюдаются неадекватные действия. В последнем случае пациент может представлять угрозу для себя и окружающих. Поэтому в подобных ситуациях возникает необходимость лечить пациента принудительно, и обязательно уведомить об этом родственников.

Важно знать, что после письменного отказа от больного, которое подается вышестоящему руководителю, пациенту обязательно предоставят возможность проходить все медицинские процедуры и исследования под контролем другого врача.

Обязательное предоставление услуг

Согласно федеральному законному акту № 323 часть 2 статья 1 любые медицинские организации, в том числе, которые взимают плату за оказание медицинских услуг, при необходимости не могут отказать в бесплатном проведении всего комплекса неотложных лечебных мероприятий.

Прочтите также:  Сроки и порядок переосвидетельствования по инвалидности

Оказание экстренных медицинских услуг происходит в силу следующих обстоятельств:

• когда возникает угроза здоровью и жизни пациента из-за развития серьезного патологического процесса,
• если человек под воздействием физических и психологических факторов создал себе угрозу самостоятельно,
• при заболеваниях, которые становятся угрозой не только для пациента, но и для окружающих.

Следует иметь в виду! Нормативный законодательный акт № 323-фз (ст.

5) свидетельствует о том, что врач не имеет права отказаться от ведения приема больных, у которых имеются такие серьезные патологии как ВИЧ-инфекция, туберкулез.

Однако и пациент не должен скрывать опасные патологии, так как в противном случае за это предусмотрена уголовная ответственность ст. 122 УК РФ (ч. 1).

Отказ больницы в прикреплении гражданина

Нормы Федерального законодательства требуют серьезной доработки, так как в ряде случаев они противоречат друг другу. Предоставляя право гражданам выбирать любую медицинскую клинику (ст. 21), одновременно существует норма разделения по территориальному принципу. Ее суть заключается в следующем:

• медицинская организация производит прием лиц только проживающих или временно пребывающих на определенной территории,
• человек может получить согласие на лечение и обследование, если он работает или обучается в организации, прикрепленной к данному больничному учреждению.

Исходя из этого, врач вправе отказаться от больных, которые обслуживаются в другой больнице. Это в корне нарушает права человека, и по данным фактам происходит обращение в апелляционные суды, по решению которых истцам удается выбрать желаемую клинику и добиться моральной компенсации.

Когда разрешается не обслуживать клиента

Врачу, чтобы отказаться от проведения терапевтических мероприятий по отношению к пациенту необходимо информировать руководство в письменном виде. При этом по новому законодательству он не обязан сообщать причину своего отказа.

Главное чтобы выполнялись 2 условия:

• отсутствие необходимости оказания экстренной помощи,
• заблаговременная постановка в известность начальства.

Сделать отказ в пользу того или иного практикующего специалиста разрешается и пациенту. При этом он может не озвучивать свою причину недоверия, а также ему не надо письменных объяснений.

Как лучше оформить отказ

Если по каким-либо причинам врач решает отказаться от пациента, ему стоит быть готовым к рассмотрению жалоб со стороны больного, который также может требовать объяснений в судебном порядке. Поэтому нужно учитывать следующие моменты:

1. Неадекватное поведение клиента должно подтверждаться очевидцами прошедшего инцидента. В этом случае должен быть составлен специальный акт с письменным подтверждением свидетелей оказавшихся на месте происшествия. Это может быть медицинский персонал, работники охранной структуры или другие лица присутствующие при конфликте.
2. При составлении локальной записки для руководства лучше всего детально указать причину отказа, подтверждая ее существующими доказательствами. Также необходимо подтвердить факт отсутствия необходимости оказывать пациенту экстренную помощь. Данный документ необходимо предоставить на подпись начальнику (главврачу или заведующему клиникой) в двух экземплярах, один из которых отдают пациенту, а при отсутствии такой возможности пересылают по почте.

Какие проблемы могут возникнуть

Проблематичные ситуации могут возникать как в государственных клиниках, так и частных медицинских учреждениях. В государственных клиниках основной проблемой может быть одновременный отказ от пациента сразу несколькими докторами.

Чтобы разрешить такую ситуацию, главному врачу необходимо приглашать на беседу гражданина по вине, которого произошел отказ.

Альтернативным решением будет составление договора об оказании медицинской Услуги специалистом из другой клиники.

По-другому дело обстоит в частных медицинских заведениях, так как они перед лечением, с пациентом составляют Договор. При его расторжении происходит потеря денежных средств, возникают судебные тяжбы, а самое худшее это удар по репутации и престижу клиники.

Поэтому при составлении договора должны оговариваться все пункты позволяющие исключить развитие подобных ситуаций.

Как в первом, так и во втором случае проводить беседы с каждым пациентом затруднительно из-за недостатка времени. Поэтому для решения подобной проблемы рекомендуется поместить стенд перед кабинетом врача или в палатах.

Проблемы по применению ст. 70 ФЗ

Данная статья уточняет положение по проведению мероприятий связанных с прерыванием беременности. По этическим соображениям и мотивам совести врач может выразить несогласие проводить плодоразрушающую операцию по искусственному прерыванию беременности.

При этом он ограждается от ответственности, и не должен подвергаться давлению со стороны руководства.

Исключение, когда нельзя отказаться, составляют те случаи, когда производство аборта является медицинским показанием, а в случае его не проведения создается угроза для жизни пациентки.

Хотя возможность отказа от пациента подкреплена законодательством, на практике возникают проблемы, как правильно трактовать правовую норму.

Это происходит в следующих случаях:

• неясность формулировки вызывает вопросы при согласовании действий с руководством,
• отсутствует четкие инструкции, касаемые пациента и доктора, который будет выполнять дальнейшие лечебные мероприятия,
• серьезный вопрос возникает, если пациенту будет отказано врачом скорой помощи (закон исключает это право),
• в законодательном документе отсутствует информация о замене узкопрофильных специалистов (чаще всего они единственные могут выполнить определенный вид медицинских услуг).

Какое наказание ждет специалиста за незаконный отказ

Если по каким-либо причинам врач не произвел необходимые лечебные действия, к нему могут быть применены статьи Уголовного кодекса 124 и 293. По правовым нормам ст.

124 УК ему могут назначить денежный Штраф, применить меры обязательного труда или заключить под арест. Когда причина бездействия является следствием смертельного исхода, предусмотрен уголовный срок от 4 до 7 лет.

Такая же мера наказания применяется в случае нанесения серьезного ущерба здоровью, из-за чего пациент теряет работоспособность или становится инвалидом.

Важно знать! Статья 293 закрепляет состав преступления по халатности, в то время как 124 ст. предусматривает санкции в зависимости от возможных последствий. По обоим видам статей может производиться наказание, которое исключает право заниматься врачебной деятельностью.

Согласно статье 124 УК больному могут наноситься следующие виды ущерба здоровью:

• последствия, ведущие к частичной или полной утрате трудоспособности, из-за чего пациент оказывается в инвалидном кресле,
• врачебные действия, приводящие к смертельному исходу,
• гибель более 2 людей.

Как привлечь к ответственности виновного

• Чтобы привлечь медработника за бездействие, халатность или некомпетентность, пострадавший может обратиться в судебные органы лично сам, или посредством своего представителя (родственников).
• Ему будет необходимо совершить следующие действия:

1. Произвести медицинскую экспертизу, на основании которой будет установлен принесенный ущерб здоровью. Разрешается обращаться как государственное, так и в частное заведение, но при этом у последнего должно иметься соответствующее разрешение.

2. Заявитель вправе обращаться в клинику для возмещения морального ущерба. Отказ от материальных выплат является поводом обращения в суд.
3. После обращения в судебные органы начинается производство по уголовной статье сообразно возникшей ситуации.

На основе данных судебных разбирательств можно сделать вывод, что пациент по сравнению с медперсоналом всегда находится в привилегированном положении. Это объясняет тот факт, что он не имеет обязательств перед специалистом, и в случае необходимости может сменить его, не объясняя свои действия.

Для доктора отказ сопряжен с появлением отрицательного мнения коллег, давлением руководства, а в серьезных ситуациях на него может быть заведено уголовное дело.

Пример из судебной практики

Наглядным примером может служить случай из судебной практики, по которому был привлечен к уголовной ответственности врач приемного отделения.

После смены в шахте Гражданин Петров вместе с друзьями выпил изрядное количество спиртного, что стало причиной драки, в результате которой он потерял сознание. Несмотря на сильные боли в животе врач приемного покоя не придал этому значения, а кратковременную потерю сознания признал за действие алкоголя.

После инъекции обезболивающего препарата пациента отправили домой. Он лег отдыхать, ему стало хуже, боли возобновились, из-за чего на утро наступила смерть в результате обширного внутреннего кровотечения. Врач допустил ошибку, так как не осмотрел полностью пациента, и не учел, что действие алкоголя маскирует клиническую картину острых патологических процессов.

Врачу инкриминировали статью 124 УК РФ, и осудили тюремным заключением сроком на 4 года. Кроме этого он утратил право заниматься медицинской деятельностью.

Подведем итоги

По этическим соображениям практикующие специалисты редко отказываются даже от самых капризных пациентов. Так как среди медработников существует негласное правило, что пациентов не выбирают, и для большинства врачей клятва Гиппократа, это не пустой звук.

Прокурор разъясняет — Прокуратура Ставропольского края

Привлечение к ответственности за незаконный отказ в оказании медицинской помощи

Случаются ситуации, при которых врач или иной медицинский работник отказывают в помощи нуждающемуся в ней человеку. Может ли врач отказаться от пациента по закону, и каковы меры наказания предусмотрены законодательством при неправомерном отказе?

Законные и незаконные причины отказа

Федеральный закон РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» статьей № 11 утверждает следующее: государственные и муниципальные мед.

учреждения, участвующие в программе обязательного медицинского страхования (ОМС), не вправе отказывать гражданам в бесплатной мед.

помощи или требовать за нее оплату; скорая помощь должна оказываться любому гражданину бесплатно в момент обращения; нарушение данных положений влечет ответственность мед. работников по действующему законодательству РФ.

• Отказ врача в приеме пациента, за исключением некоторых случаев, классифицируется как уголовно наказуемое деяние.
• Объективной стороной данного преступления является бездействие лица, обязанного оказывать медицинскую помощь в силу своих профессиональных обязанностей, в результате которого последовало ухудшение физического состояния человека или его смерть.
• Существуют уважительные причины, по которым медицинская помощь может быть не оказана:
• наличие непреодолимых обстоятельств, например, стихийное бедствие или военное действие, в результате которых врач не может добраться до больного или пострадавшего;
• болезнь самого медицинского работника;
• физическое или психологическое принуждение;
• отсутствие условий для оказания помощи, например, недоступность необходимого спец. инструмента или фармакологических препаратов;
• отсутствие согласия больного (потерпевшего) или его близких родственников на оказание помощи.

В такой ситуации есть важный нюанс: если необходима экстренная помощь, а больной (или пострадавший) находится в бессознательном состоянии, и рядом нет законных представителей этого гражданина, то помощь должна быть оказана и без получения чьего-либо согласия; неадекватное поведение пациента или регулярное несоблюдение им врачебных предписаний. Отказ возможен, только если пациент не нуждается в экстренной помощи или его состояние не угрожает окружающим (ст. 70 ФЗ №323).

Подобная ситуация предполагает подачу докладной записки лечащего врача на имя руководителя мед. организации, где он трудится. Если главврач утвердит это заявление, то лечение больного передается другому врачу.

Меры наказания за незаконный отказ

Неоказание медицинской помощи лицом, обязанным по долгу службы ее оказывать, рассматривается несколькими законодательными сводами:

Уголовным Кодексом РФ (УК) РФ: ст. 124, ст. 293;

Гражданским Кодексом РФ (ГК) РФ в гл. 39.

Статья 293 УК РФ рассматривает ситуацию неоказания помощи в аспекте ненадлежащего выполнения служебных обязанностей (халатность).

Обращаем внимание, что преследование по статье 124 УК РФ наступает при бездействии виновного.

Если же имеет место такое понятие как врачебная ошибка при диагностировании и лечении, то она не может служить основанием для наступления уголовной ответственности по данной статье.

Неоказание медицинской помощи тут является следствием халатного отношения врача к своим должностным обязанностям, выполнение которых необходимо для спасения жизни больного.

Алгоритм действий при привлечении к ответственности

Если гражданин уверен, что ухудшение его физического самочувствия произошло вследствие бездействия мед. работника, то ему или его законному представителю необходимо предпринять следующие шаги: обратиться за проведением независимой экспертизы.

Это можно сделать в компании, специализирующейся на предоставлении подобных услуг и имеющей соответствующую лицензию, либо в государственном экспертном бюро; далее можно сделать попытку досудебного урегулирования проблемы, т. е. написать претензию в мед.

учреждение, где произошел инцидент, и выставить Иск на возмещение причиненного вреда здоровью и компенсацию морального ущерба (читайте здесь, как подать иск в суд о возмещении морального вреда); если же в требованиях, предъявленных пострадавшим, будет отказано, тогда необходимо обратиться в суд с исковым заявлением, к которому нужно приложить результаты проведенной экспертизы. Если же Экспертиза потерпевшим (или его законным представителем) самостоятельно не проводилась, то суд должен назначить проведение судебно-медицинской экспертизы для установления наличия причинно-следственной связи между бездействием мед. работника и ухудшением здоровья пациента; после проведения исследований, при необходимости будет возбуждено уголовное дело по ст. 124 или другой статье, в зависимости от сделанных экспертами выводов.

Управление по надзору за исполнением

федерального законодательства прокуратуры края

Отказ от пациента: строго по правилам

— Алексей, так все-таки: может врач отказаться от пациента или нет?

— Может. Другое дело, что тут много нюансов, в которых далеко не каждый способен разобраться. Хотя законодательством РФ и правоприменительной практикой этот вопрос уже давно разрешен. В соответствии с 7 статьей Конституции Российская Федерация — социальное государство, охраняющее здоровье людей.

Статья 41 Конституции РФ указывает, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Очень важно, что в нашей стране с точки зрения закона здоровье человека признается высшим неотчуждаемым благом, без которого утрачивают значение многие другие блага и ценности.

Такое понимание здоровья является официальной позицией высшей судебной инстанции – Конституционного суда РФ.

Который указывает, что, провозглашая право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, государство обязано осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, в том числе посредством развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, установления правовых гарантий получения каждым необходимой медико-социальной помощи.

Эта позиция нашли отражение в ставшем уже хрестоматийным определении Конституционного суда от 6 июня 2002 года №115-0 «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Е.З.».

Женщина жаловалась, что ей необоснованно было отказано медицинской организацией в продолжении лечения и требовала возмещения причиненных убытков. В определении по жалобе Мартыновой КС указал на недопустимость отказа в медицинской помощи и возможность компенсации убытков.

При этом важно, что при полном возмещении убытков учитываются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права.

В указанном определении Конституционный суд разъясняет, что отказ в медицинской помощи не согласуется также с существом медицинской профессиональной деятельности, врачебным долгом, морально-этическими и юридическими нормами, определяющими обязанности врача во взаимоотношениях с больными и права пациентов.

— То есть получается, что «государственный» врач не имеет права отказаться от пациента?

— Спустя почти 9 лет после появления данного определения КС был принят Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Согласно п. 7 ст.

4 этого закона одним из основных принципов охраны здоровья является «недопустимость отказа в оказании медицинской помощи».

Недопустимости отказа в оказании помощи посвящена статья 11, в соответствии с которой:  

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ».

Таким образом, медицинская организация, которая участвует в системе ОМС, не имеет права отказать пациенту в медицинской помощи. И это так называемое императивное (не подлежащее изменению) требование закона.

Причина данного обязательного требования заключается в том, что программа госгарантий является механизмом реализации заложенной в Конституции РФ гарантии охраны здоровья и бесплатной медицинской помощи.

Допущение возможности отказа пациенту в оказании медицинской помощи по программе государственных гарантий противоречило бы конституционным правам граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь.

Все под судом

— У частников в этом смысле свободы больше?

— Медицинские организации, которые предоставляют платные медицинские услуги, также не могут отказать в помощи пациенту, поскольку они заключают публичный договор (п. п. 1, 3 ст. 426 ГК РФ). И эта позиция также нашла отражение в вышеупомянутом определении КС по жалобе Мартыновой Е.З.

Как указал Конституционный суд, возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в РФ свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ст. 8, ч. 1; ст. 34, ч.

1, Конституции РФ) и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров. К таким договорам, как следует из п. 2 ст. 779 ГК РФ, применяются правила главы 39 «Возмездное оказание услуг» Гражданского кодекса РФ.

В свою очередь  деятельность по оказанию платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем. Договор о предоставлении платных медицинских услуг (медицинского обслуживания) согласно п. 1 ст.

426 ГК РФ признается публичным, то есть соглашением, заключаемым коммерческой организацией и устанавливающим ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится.

При этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами.

Отказ организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается, и при уклонении от заключения публичного договора другая сторона вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и о возмещении убытков, причиненных необоснованным отказом от его заключения (п.

3 ст. 426 и п. 4 ст. 445 ГК РФ). Обязательность заключения публичного договора, каковым является договор о предоставлении платных медицинских услуг, при наличии возможности предоставить соответствующие услуги означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства (предоставить лицу соответствующие услуги), поскольку в противном случае требование закона об обязательном заключении договора лишалось бы какого бы то ни было смысла и правового значения.

Очень важный тезис Конституционного суда в определении от 6 июня 2002 года — указание на то, что такое ограничение свободы договора для одной стороны — исполнителя (в данном случае — медучреждения, оказывающего платную медицинскую помощь), учитывающее существенное фактическое неравенство сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг и особый характер предмета договора (в том числе уникальность многих видов медицинских услуг, зависимость их качества от квалификации врача), направлено на защиту интересов гражданина (пациента) как экономически более слабой стороны в этих правоотношениях, обеспечение реализации им права на медицинскую помощь. КС также указал, что рассматривая дела, суды должны исходить из того, что законными причинами прекращения договора платных медицинских услуг не могут признаваться такие, которые обусловлены исключительно волей лица, оказывающего данные услуги.

Правило трех

— Где тогда право врача на отказ от лечения и как оно соотносится с конституционными правами и принципами охраны здоровья?

— Ч. 3 ст.

70 Федерального закона «Об охране здоровья граждан» указывает, что лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Таким образом, правовая возможность отказаться от лечения и наблюдения за пациентом есть. Но, как мы с вами выяснили, она не должна противоречить конституционным правам и общим принципам.

В правовой взаимосвязи с конституционными нормами о праве на охрану здоровья и медицинскую помощь, общим принципом недопустимости отказа в медицинской помощи реализация права врача на отказ от лечения имеет важные условия: «В случае отказа лечащего врача от наблюдения  и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача». Таким образом, лечащий врач имеет право отказаться от пациента, но при трех условиях: 1) отказ должен быть согласован с должностным лицом медицинской организации; 2) отказ не должен создавать угрозу жизни пациента и здоровью окружающих; 3) медицинская организация должна немедленно организовать замену лечащего врача.

Облико морале

— Выходит, что врач «как бы» отказывается от пациента, но на практике отказ «не настоящий». Все равно пациент в приоритете…

— Конечно, не всем медицинским работникам это может понравиться. Особенно в системе частного здравоохранения. Но надо напомнить, что каждый медицинский работник дает клятву врача в соответствии со ст. 71 закона №323-ФЗ.

Кроме того, первым национальным съездом врачей РФ 5 октября 2012 года был принят Кодекс профессиональной этики врача. Данный документ не содержит указания на безусловную возможность отказа врача от пациента.

Наоборот, в нем прописаны обязательства врача добросовестно исполнять профессиональный долг.

Ранее в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года лечащий врач мог отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения больным предписаний или правил внутреннего распорядка ЛПУ (ст. 58 и 59). Однако, как понятно из изложенного выше, данная норма не в полной мере соответствовала конституционным основам и общим принципам охраны здоровья. Сейчас отказаться от ведения пациента можно только строго в соответствии с ч. 3 ст. 70 закона №323-ФЗ, соблюдая условия для отказа, указанные выше. Пренебрежение данными положениями приводит к гражданским искам и административным штрафам. Например, за отказ в оказании медицинской помощи Роспотребнадзор привлекает медорганизации к ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП.

Всем, кто работал с пациентами, известно, что лечить человека, который не доверяет врачу,  очень сложно. Порой просто невозможно. Поэтому при таких обстоятельствах целесообразно — в своих же собственных интересах — произвести замену.

Найти врача, который сумеет выстроить коммуникацию с пациентом.

Недавно министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, комментируя обсуждавшуюся возможность вывода из системы ОМС безработных граждан, указала, что это противоречит конституционным нормам об охране здоровья.

Это очень позитивное утверждение не только по сути, оно наглядно демонстрирует, что принимающиеся решения в системе здравоохранения должны соотноситься с конституционными основами и общими принципами законодательства. В том числе и в отношении отказа врача от оказания медицинской помощи пациенту.

Право врача отказаться от пациента

Проблема: По закону врач вправе отказаться от лечения пациента. На практике право врача зачастую оказывается декларативным, поскольку приоритет имеют права пациента. Суды возводят принцип интересов пациента в абсолют

Решение: У врача есть возможность отказаться от пациента в ходе лечения, например, если пациент не соблюдает предписаний или с ним не удалось установить терапевтическое сотрудничество. Отказ необходимо согласовать с руководителем. Руководителю рекомендуем принять локальный акт, определяющий порядок реализации права врача на отказ от пациента

Владимир Григорьевич Куранов, заведующий кафедрой правоведения Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера, директор Центра медицинского права, Пермь

Отказ пациента наблюдаться и лечиться у конкретного медработника не означает, что гражданин останется без медицинской помощи. Если пациент требует заменить лечащего врача, руководитель медорганизации должен содействовать пациенту в выборе другого врача. Причины, побудившие пациента заменить врача, юридического значения не имеют.

Вправе ли врач отказаться лечить пациента? Закон вроде бы дает такое право лечащему врачу (ч. 3 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Подзаконный акт профильного ведомства дополняет, что функции лечащего врача на врача-специалиста возлагаются с учетом его согласия (приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н).

Означает ли это, что существует баланс прав врача и пациента? Действительно ли лечащему врачу легко отказаться от пациента и должен ли он объяснять причину отказа?

Когда оказывать помощь обязательно

На заметку

Если при предоставлении платных медуслуг потребуется дополнительная медпомощь по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни пациента, она оказывается бесплатно. Это устанавливает п. 21 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006)

Безотлагательно и бесплатно медицинские работники и медорганизации обязаны оказывать медицинскую помощь в экстренной форме. Отказ в ее оказании не допускается — ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее — Закон № 323-ФЗ).

Данное законоположение возведено в ранг принципа охраны здоровья. Значит, государство придает этой норме особое значение.

В экстренной форме медицинскую помощь оказывают в случае угрозы жизни пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний. В оказании экстренной помощи участвуют все медицинские организации любой формы собственности.

Итак, по закону есть только одно условие, когда отказать пациенту нельзя ни при каких обстоятельствах: у больного экстренное состояние с угрозой для жизни. Но что мы видим на практике?

Комментарий

Вправе ли врач не оказывать помощь пациенту, больному ВИЧ

Следует иметь в виду, что российское законодательство не допускает отказ врача оказывать помощь в связи с наличием у гражданина каких-либо заболеваний, например, туберкулеза или ВИЧ-инфекции. Подобный отказ вступил бы в противоречие со ст. 5 Закона № 323-ФЗ.

Норма не означает, что пациент вправе скрывать от медработника наличие подобного заболевания. В частности, если пациент не сообщит о наличии у него ВИЧ-инфекции, данный факт может рассматриваться как «поставление врача в опасность заражения».

Это преступление, уголовная ответственность за его совершение предусматривает ч. 1 ст. 122 УК РФ.

Вправе ли медорганизация отказать гражданину в прикреплении

На заметку

Статья 70 Закона № 323-ФЗ базируется на нормах международного права. Право врача по общим болезням или зубного врача принимать в число своих пациентов или отказывать в этом закрепляет п. 51 Рекомендации МОТ № 69 «О медицинском обслуживании» (Филадельфия, 12 мая 1944 года)

Статьей 21 Закона № 323-ФЗ в ч. 1 определено, что пациент имеет право на выбор медорганизации и врача с учетом согласия врача. Однако уже в ч. 2 той же статьи право пациента выбрать терапевта, педиатра или врача общей практики никак не связывается с согласием медработника.

Судебная практика исходит из того, что пациенту в принципе нельзя отказать в прикреплении к поликлинике. Даже если врачи откажутся оказывать медпомощь лицу, не проживающему на их участке. Это подтверждают апелляционные определения Волгоградского областного суда от 19.02.2014 по делу № 33–2095/2014 и Самарского областного суда от 26.01.2016 № 33–1002/2016.

Суть спора в обоих случаях заключалась в том, что поликлиники отказали пациенту в прикреплении, т. к. гражданин не проживал на территории обслуживания медорганизации. Отказы они мотивировали обязанностью соблюдать территориально-участковый принцип оказания первичной медико-санитарной помощи.

Суды первой инстанции встали на сторону медицинских организаций и отказали гражданам в удовлетворении исковых требований. Но вышестоящие суды заняли позицию пациентов и иски удовлетворили, а первоначальные решения отменили.

Во-первых, суды апелляционной инстанции исходили из того, что закон не предусматривает получение согласия выбранного медучреждения на прикрепление гражданина. Во-вторых, суды в своих определениях подчеркивали, что территориально-участковый принцип прикрепления не обязателен. В-третьих, они делали вывод о том, что закон не требует согласия врача для прикрепления на медицинское обслуживание.

Примечательно, что Самарский областной суд не принял во внимание довод поликлиники о том, что численность пациентов, закрепленных за каждым участковым терапевтом, превышает установленные нормативы. Суд фактически посчитал, что врач не вправе отказаться от дополнительного пациента, даже если нагрузка уже превышает норматив на 23%.

Таким образом, суды возводят принцип интересов пациента в абсолют, хотя ст. 6Закона № 323-ФЗ содержит закрытый перечень прав пациента. Статья не предусматривает, что пациент вправе диктовать медорганизации свою волю относительно выбора конкретного врача. Однако на практике суды заставляют медорганизации прикреплять граждан, да еще выплачивать им компенсацию за Моральный вред.

Комментарий

Как суды толкуют норму о территориально-участковом принципе прикрепления

• Территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку:
• — проживания или пребывания на определенной территории;
• — работы или обучения в определенных организациях и их подразделениях.

Руководители медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, распределяют население по участкам в зависимости от конкретных условий оказания помощи. Цель — максимально обеспечить доступность помощи и соблюсти иные права граждан.

Чтобы обеспечить право граждан на выбор врача и медорганизации, допускается прикреплять граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медорганизации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан.

Законодатель лишает врача возможности выразить свое несогласие на прикрепление пациента. Однако он предоставляет врачу шанс отказаться от пациента в процессе лечения.

Лечащий врач может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, но обязан согласовать свое решение с руководителем (ч. 3 ст. 70).

Норма представляется оправданной, поскольку медорганизация в целом не вправе отказать гражданину в оказании медицинской помощи.

Когда врач вправе отказать пациенту

В отличие от пациента, который может не объяснять причину отказа, врач должен будет сообщить руководителю, почему не желает лечить конкретного пациента. По каким основаниям врач вправе отказаться от наблюдения и лечения пациента? Действующая норма об этом умалчивает.

Прежние Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 года в ст. 58предусматривали основание отказа врача от пациента: несоблюдение пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Юрист Е. С. Салыгина справедливо отмечает, что прежнее регулирование было более конкретно, чем существующее [1].

Особое мнение

Врачу не нужно получать разрешение руководителя

Несмотря на наличие в законе словосочетания «по согласованию», разрешение руководителя получать не нужно. Согласование с руководителем означает, что врач в письменной форме уведомляет руководителя о сложившейся ситуации. Процесс замены врача должен быть плановым, а не внезапным.

Трактовка слов «по согласованию» как необходимости получать согласие руководителя нивелировала бы смысл права врача не согласиться на лечение конкретного пациента.

Законодательных ограничений для отказа врача от лечения пациента нет. Лечащий врач даже не обязан озвучивать причину, по которой желает отказаться от лечения, если ситуация не носит экстренный характер, нет угрозы для жизни пациента. Главное — уведомить руководителя об отказе.

Е. С. Салыгина, канд. юрид. наук, руководитель Юридической мастерской по сопровождению деятельности медицинских организаций, член Ассоциации юристов России

Считаем, что похожее уточнение нужно внести в современное законодательство, тем более что в ст. 27 Закона № 323-ФЗ перечислены обязанности пациента. Среди них мы находим обязанность соблюдать режим лечения в период нетрудоспособности и правила поведения в медорганизации.

Существуют ли другие основания для отказа? Этический кодекс российского врача предусматривает возможность отказа от пациента ввиду отсутствия психологического контакта.

Документ также указывает, что врач имеет право отказаться от работы и передать пациента другому специалисту, если не может установить с пациентом терапевтическое сотрудничество.

Кодекс принят на IV Конференции Ассоциации врачей России в ноябре 1994 года.

Ссылаться на нормы указанного кодекса мы считаем допустимым, поскольку законодатель придал нормам врачебной этики и деонтологии юридически обязывающее значение. Закон № 323-ФЗ закрепляет и право пациента на уважительное и гуманное к нему отношение, и обязанность медработника следовать деонтологическим нормам.

Особое мнение

Психологическая совместимость — условие договора с пациентом

Этический кодекс российского врача не относится к нормативным правовым актам. Он не имеет обязательной юридической силы. Однако он играет важную роль как программный документ, определяет общие принципы, цели и ценности в отношениях врача и пациента.

Иногда для описания отношений между врачом и пациентом применяют термин «психологическая совместимость». Некоторые медорганизации включают это условие в договор с пациентом.

Суды признают, что психологическая совместимость как условие договора с пациентом не противоречит законодательству — решение Василеостровского районного суда Санкт-Петербурга от 17.11.2014 по делу № 2–2273/2014.

Е. С. Салыгина, канд. юрид. наук, руководитель Юридической мастерской по сопровождению деятельности медицинских организаций, член Ассоциации юристов России

Некоторые суды напрямую ссылаются в своих решениях на Этический кодекс российского врача.

 Так, Владимирский областной суд проанализировал спор пациента и медорганизации и не нашел нарушений в замене лечащего врача — определение от 10.09.2014 по делу № 33–3179/2014.

Главврач заменил лечащего врача в порядке ч. 3ст. 70 Закона № 323-ФЗ в связи с отсутствием контакта между гражданином и его лечащим врачом.

К сведению

Декларация ВМА об абортах (город Осло, август 1970 года) в п. 6 закрепляет: если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге

Имеет ли врач право отказаться от пациента по мотивам совести? Подобную норму содержит, например, Закон Польской Республики о медицинской профессии (ст. 39).

Международное законодательство допускает отказ из соображений совести. Парламентская Ассамблея Совета Европы в 2010 году приняла Резолюцию № 1763 «Право на возражение из соображений совести при предоставлении легальной медицинской помощи».

Из Резолюции следует, что больницу нельзя принудить, привлечь к ответственности или подвергнуть дискриминации за отказ от совершения или направления на аборт, искусственный выкидыш, эвтаназию.

Речь идет о любом вмешательстве, которое может привести к умерщвлению человеческого плода или эмбриона человека.

Отечественный законодатель воспринял этот подход и предусмотрел в ч. 3 ст.

70 Закона № 323-ФЗ право лечащего врача уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности. При этом в норму включена оговорка.

Отказ возможен, если он не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Следовательно, врач не имеет права отказаться от проведения аборта по медицинским показаниям.

Врач не имеет права отказаться от проведения аборта по медицинским показаниям

В любом случае должностные лица медорганизации обязаны обеспечить замену лечащего врача как при отказе врача от пациента, так и при отказе провести искусственное прерывание беременности. Гражданин не должен остаться без медицинской помощи.

Интерес вызывает мнение зарубежных коллег по поводу возможных причин отказа. Лора Катц и Джеймс Секстон выделяют следующие ситуации, когда врач вправе отказать пациенту [2]:

1. Пациент хочет получить услуги как можно быстрее, спокойнее, удобнее, без осложнений и недорого. Ожидания пациента завышены и не соответствуют реальности.
2. Пациент не желает идти навстречу врачу и следовать его предписаниям.
3. Пациент не способен платить за лечение. В нашей стране это основание, конечно, неприменимо.
4. Пациент в назначенное время не приходит на прием.
5. Помощь, которую требует оказать пациент, противоречит моральным, религиозным принципам врача. В этом случае необходимо порекомендовать пациенту замену, пусть даже в другой медицинской организации.
6. Пациент требует оказать ему помощь в сфере, которая выходит за пределы профессиональной компетенции врача, за пределами рабочего времени врача, а также вне места его постоянной практики.
7. Пациент буйный или не идет на контакт.

Наши врачи пока не имеют возможности отказаться от пациентов во всех перечисленных случаях.

Как руководителю регламентировать отказ врача от пациента

Мы рекомендуем главврачу принять локальный Нормативный акт, определяющий порядок реализации права врача на отказ от пациента. Документ должен содержать следующие позиции:

• причины, по которым врач может отказаться от пациента;
• порядок, согласно которому врач направляет уведомление об отказе должностному лицу медорганизации, с указанием, кому именно врач подает такое уведомление;
• сроки согласования отказа должностным лицом медицинской организации;
• причины, по которым отказ врача от пациента не будет согласован;
• порядок замены лечащего врача;
• порядок уведомления пациента о том, что замена лечащего врача состоялась.Список источников:2. Laura L. Katz, Esq. & Marshall B. Paul, Esq. When a physician may refuse to treat a patient [Электронный ресурс]. URL: physiciansnews.com/2002/02/14/when-a-physician-may-refuse-to-treat-a-patient. (Дата обращения: 14.03.2017). +

• 1. Салыгина Е. С. Отказ пациенту в лечении и односторонний отказ исполнителя от выполнения договора на оказание медицинских услуг: опыт России и США // Медицинское право. 2013. № 2. С. 46–49.
• Руководитель может не согласовать отказ врача от пациента, например, если в штате нет медработников данной специальности либо они сильно загружены