Плохое питание в больнице: в стационарном отделении. В больнице плохое питание и постоянно ущемляют

УТВЕРЖДАЮДиректор Департаментаразвития медицинской помощии курортного делаР.А.Хальфин

3 февраля 2005 года

Методические рекомендации подготовили академик РАМН, профессор В.А. Тутельян, чл.-корр. РАМН, профессор М.Г.Гаппаров, профессор А.В.Погожева, д.м.н. Х.Х.Шарафетдинов — ГУ Институт питания РАМН; к.м.н. В.Н.Сергеев — Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ; профессор Т.Ю. Гроздова, профессор С.С.Слесаренко, к.

м.н. В.П.Милосердов — Саратовский государственный медицинский университет; к.м.н. В.В.Ручкин — Башкирский государственный медицинский университет; к.м.н. А.А.Газизов — Башкирский республиканский онкологический диспансер; профессор А.Ю.Барановский — Санкт-Петербургская Академия последипломного образования; профессор С.В.Смирнов, к.м.н. Т.Г.

Спиридонова, д.м.н. Ю.Н.Лященко, профессор Т.С.Попова — НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, Москва; профессор А.В.Бутров, профессор А.Е.Шестопалов -РУДН, Москва; профессор В.М.Луфт — НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург; д.м.н. И.Н.Лейдерман — Свердловская областная клиническая больница N 1, Екатеринбург; д.м.н. И.Е.

Хорошилов, Санкт-Петербург.

• Методические рекомендации предназначены для использования при организации системы лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях и внедрения в работу ЛПУ Приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 года «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ».
• Методические рекомендации одобрены Межведомственным Научным Советом по медицинским проблемам питания.
• Методические рекомендации предназначены для диетологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов, кардиологов, эндокринологов и врачей других специальностей.
• Рекомендовано Научным Советом по медицинским проблемам питания Министерства здравоохранения и социального развития РФ и РАМН.
• Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма взрослых и детей, являясь важным фактором обеспечения резистентности к физическим и химическим агентам окружающей среды.
• По данным Института питания РАМН большая часть больных и пострадавших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50% нарушениями липидного обмена, до 90% имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса.

Исходные нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, особенно при травмах, ожогах, обширных оперативных вмешательствах и др., увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, ухудшают показатели летальности.

1. Накопленный опыт развития основных клинических дисциплин свидетельствует о том, что в стратегии лечебных мероприятий у больных терапевтического и особенно хирургического профиля одно из центральных мест должны занимать коррекция нарушений обмена и адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей.
2. Совершенствование организации и повышение эффективности клинического питания в комплексном лечении больных с различными заболеваниями является одной из важнейших задач современной медицины.
3. Адекватное питание создает условия для оптимального физического и умственного развития, поддерживает высокую работоспособность, повышает способность организма противостоять воздействию неблагоприятных факторов внешней среды.

В целях реализации Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.08.

98 N 917, для совершенствования организации лечебного питания и повышения эффективности его применения в комплексном лечении больных МЗ РФ издан Приказ от 5 августа 2003 года N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

В Приказе выделяются основные положения о необходимости использования в лечебном питании специализированных смесей для энтерального питания и специализированных смесей для лечебного питания.

Данным Приказом установлены нормы натуральных продуктов питания, регламентированные диетологией, и расширены возможности самостоятельного включения новых специализированных смесей и продуктов диетического питания.

Выделены основные направления лечебного питания, представленные в инструкциях по организации лечебного и энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях.

• В инструкции по организации лечебного питания выделяются механизмы индивидуализации химического состава и калорийности стандартных диет:
• — путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания;
• — увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло);
• использования в лечебном и профилактическом питании готовых специализированных смесей.

В соответствии с Приказом МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 объем и состав назначаемой нутритивной поддержки должны предполагать адаптацию состава диетотерапии к особенностям патогенетических механизмов заболевания с учетом:

1. — особенностей клинического течения фазы и стадии заболевания;
2. — характера и тяжести метаболических расстройств;
3. — нарушения процессов переваривания и всасывания пищевых веществ.
4. Выбор строится на обосновании показаний к применению вновь вводимой в

соответствии с Приказом МЗ РФ N 330 номенклатуры диет. В случаях необходимости диеты могут быть частично дополнены или полностью заменены смесями энтерального или специализированного питания.

В данных методических указаниях в соответствии с Приказом МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 разъясняются способы применения продуктов специализированного и энтерального питания для обогащения перечисленных в Приказе диет или самостоятельного лечебного и профилактического питания.

Приказ МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 года «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» определил роль и значение лечебного питания как неотъемлемой части лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий.

На основании Приказа в лечебно-профилактических учреждениях введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты N 1-15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии и степени тяжести или осложнений со стороны органов или систем (табл.1, 2).

Таблица 1

Стандартные диеты	Номерные диеты (N 1-15)
Основная	1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15
Щадящая	1в, 4в, 4в, 5п (I вариант)
Высокобелковая	4э, 4аг, 5п (II вариант)
Низкобелковая	7в, 7а
Низкокалорийная	8, 8а, 8о, 9а, 10с

Таблица 2

Показатель	Основная, в т.ч. щадящая	Высокобелковая	Низкобелковая	Низкокалорийная
Калорийность	2170-2400	2080-2690	2200-2650	1340-1550
Белки, %	15	18-21	4-9	21
Жиры, %	30	30-35	31-33	40
НЖК, %	7,5-8,3	7,4-9,5	7,5-9,0	9,3-10,7
МНЖК, %	10,1-11,2	10-13	10,2-12,3	13,9-16,1
ПНЖК, %	8,6-9,5	8,3-10,8	8,5-10,8	9,9-11, 4
Холестерин, мг	300	300	300	300
Углеводы, %	55	48-52	60-63	39
ПВ, г	20-25	20-25	15-20	15-20

Внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений новой системы стандартных диет определило возможность проведения индивидуального подхода к диетотерапии.

Ранее используемая номерная система диет фактически направлена на лечение зафиксированных в ее номерах болезней, без учета конкретного больного. Она была удобной для коллективного, а не индивидуального питания.

В современной диетологии система диет по Певзнеру считается устаревшей, так как она рассчитана в основном на обобщенную модель болезни, а не на больного, у которого может быть несколько недугов, не говоря уже об особенностях человека и его организма.

Больной часто не «вписывается» в схематическую модель болезни, поэтому номер диеты, предназначенной для лечения этой болезни, ему не подходит. Громоздкая номерная система диет формализует лечебное питание, затрудняет работу пищеблоков больниц, отрывает врача-диетолога от клинической работы.

Ранее используемая система диет освобождает многих врачей от поиска адекватной диетотерапии больного, вместо которой в истории болезни достаточно поставить номер диеты.

Новая система стандартных диет отличается от ранее используемой системы диет по следующим позициям: содержанию основных пищевых веществ, энергетической ценности пищи, технологии приготовления пищи, среднесуточному набору продуктов.

Новая система стандартных диет назначается в зависимости от: нозологической формы заболевания, стадии и периода, степени тяжести болезни, наличия осложнений со стороны различных органов и систем.

Более чем у 50% больных, поступающих в стационар, имеются нарушения нутритивного статуса, требующие коррекции с помощью лечебного питания. В Приказе МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 года «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» выделены основные принципы коррекции диет готовыми специализированными смесями.

• — Адаптация Приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 года «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» к работе больницы (создание Совета по питанию, группы нутритивной поддержки), разработка алгоритмов, стандартов, протоколов ведения нутритивной поддержки, сортировочных анкет.
• — Проведение конференций, семинаров с участием ведущих отечественных специалистов по организации лечебного питания для врачебного и медсестринского персонала.
• — Проведение занятий со средним медперсоналом по методологии проведения нутритивной поддержки.
• — Обучение членов бригады нутритивной поддержки на центральных базах по вопросам лечебного, энтерального и парентерального питания.
• — Разработка схемы работы лечебно-профилактического учреждения по проведению лечебного питания.
• — Определение этапности включения клинических отделений в программу нутритивной поддержки.
• — Определение системы оплаты руководителя группы нутритивной поддержки и системы поощрения сотрудников, участвующих в работе.
• — Определение источников финансирования, организация закупки препаратов парентерального, энтерального питания (лекарственные препараты) и специализированных смесей для лечебного питания.
• Для внедрения новой номенклатурной диеты разработаны принципы построения базисных диет:
• — Содержание белка в составе диеты.
• — Энергетическая ценность диеты.
• — Степень щажения (механическая, химическая и термическая).

Таблица 3

Стандартные диеты	Общая характеристика	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Ккал
Диета 1	Базисная диета с физиологическим содержанием Б, Ж, У	85-90	70-80	300-330	2170-2400
Диета 2	Вариант диеты с механическим, химическим и термическим щажением	85-90	70-80	300-350	2170-2480
Диета 3	Вариант диеты с повышенным количеством белка	110-120	80-90	250-350	2080-2690
Диета 4	Вариант диеты с пониженным количеством белка	20-60	80-90	350-400	2120-2650
Диета 5	Вариант диеты с пониженной калорийностью	70-80	60-70	130-150	1340-1550

Организация лечебного питания тяжелобольного человека — Про Паллиатив

Питание тяжелобольного человека может сильно отличаться от того, к какому мы привыкли в повседневной жизни. Из-за болезни одни продукты перестают усваиваться, другие начинают вызывать неприятные симптомы. Бывает, что человек не хочет есть или теряет способность питаться обычной пищей и обычным способом. 

• Ольга Котельникова, Эксперт по уходу АНО «Мастерская заботы», специалист по обучению персонала, рассказывает, как правильно кормить тяжелобольного подопечного.
• Статья подготовлена по материалам вебинара.
• Для тяжелобольного человека очень важно организовать лечебное питание и составить рацион питания с учетом состояния его организма.

Почему снижается аппетит

Причины снижения аппетита у тяжелобольного человека могут быть разные. Вот те, что встречаются чаще всего:

• Заболевания, которые провоцируют отказ от пищи, прогрессирование заболевания. Человек может отказываться от еды и воды из-за снижения скорости обмена веществ. Иногда влияют и некоторые лекарственные препараты.
• Плохие зубные протезы. Часто со временем протезы деформируются, особенно если за их состоянием не следят. Такие протезы травмируют слизистую, из-за этого возникает болезненность.
• Некачественная обработка полости рта снижает и искажает вкусовые ощущения.
• Качество приготовленной еды.
• Обстановка, в которой находится тяжелобольной, и его эмоциональное состояние — депрессия или стресс. 
• Иногда человек ощущает свою зависимость от других, не может или стесняется попросить лишний раз.

Признаки недоедания

Недоедание бывает, если в рационе человеку не хватает каких-то продуктов, нарушено пищеварение и всасывание в желудочно-кишечном тракте, присутствует избыточная потеря питательных веществ. Появляется слабость, быстрая утомляемость, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, нарушение сна. Из-за этого  тяжелобольной человек становится менее активным.

Из-за недоедания человек может страдать от истощения, у него атрофируются мышцы, снижается артериальное давление и частота сердечных сокращений, нарушается работа желудочно-кишечного тракта.

Важно

Чтобы не возникало недоедание, старайтесь кормить больного (и поддерживайте его в этом) в течение дня маленькими порциями — до 7 раз в день. Следите за тем, чтобы человек достаточно пил, вводите в рацион жидкости, которые содержат много белка и калорий, высокоэнергетические питательные смеси.

Признаки нарушения глотания

Если ваш близкий не может проглотить слюну или воду, она выливается изо рта, это говорит о возможном нарушении функции глотания. Иногда даже сам человек понимает, что что-то не так: он делает какие-то несогласованные движения, не может проглотить пищу, течет слюна, ему кажется, что еда прилипла к горлу, он кашляет и не может откашляться, голос человека становится влажным, булькающим. 

Диагностика нарушений функций глотанияКакие есть основные признаки дисфагии, когда нужно проводить тестирование методом трехглотковой пробы

Существуют 4 степени нарушения глотания: 

1. Человеку сложно глотать отдельные виды твердой пищи;
2. Человек не может глотать твердую пищу, даже основательно ее разжевав; 
3. Человек не может глотать жидкую и мягкую пищу; 
4. Человек не может проглотить даже собственную слюну.

Обязательно проверяйте сохранность функции глотания. Если у вашего подопечного течет слюна изо рта, он не может облизать губы, не может держать голову — не начинайте кормить его! Сначала проведите тест на глотание:

Шаг 1. Убедитесь, что человек слышит вас и адекватно реагирует. Обязательно придайте телу человека сидячее или полусидячее положение! Попросите его проглотить слюну, облизнуть губы. Если при этом возникают сложности, обратитесь к врачу. Если нет, переходе к следующему шагу. 

Шаг 2. Предложите человеку чайную ложку воды, потом вторую и третью. Если он проглатывает это без проблем, предложите выпить полстакана воды. Если все в порядке, кормите человека обычным способом. Если вода выливается изо рта, человек поперхивается, кашляет, голос становится хриплый и влажный, обратитесь к врачу. 

При нарушении глотания часто назначают загустители для энтерального питания, они могут быть натуральными (желатин, крахмал) и полусинтетическими (целлюлозы и модифицированные крахмалы). Загустители используют, чтобы человек чувствовал глоток и то, как проходит пища.

Ни в коем случае не кормите больного человека в положении лежа на спине и на боку. Нужно придать ему положение сидя или полусидя, голова при этом не должна быть запрокинута.

При нарушении глотания тщательно измельчайте еду, не давайте питье вместе с сухой пищей.

Если есть серьезные нарушения глотания — показано кормление через зонд или гастростому, потому что пища может попасть в дыхательные пути. 

Признаки обезвоживания

Если человек потребляет мало жидкости, у него может случиться обезвоживание, которое может привести к серьезным осложнениям. Признаки обезвоживания: 

• Вялость;
• Сонливость;
• Сухость и бледность кожи;
• Тургор кожи (кожа становится менее эластичной и упругой);
• Снижение количества выделяемой мочи;
• Запор.

Как проверить, есть ли у человека обезвоживание?

Защипните складку кожи на тыльной стороне его руки: если после отпускания она быстро разгладилась, все в порядке. Если складка расправляется не сразу, значит, есть проблема и нужно обратить внимание на потребление больным жидкости. Учитывайте не только жидкости в чистом виде, но и съеденные супы, фрукты, овощи, ягоды, мороженое. 

Контролируйте количество выпиваемой человеком жидкости в течение суток, а также количество выделяемой мочи. Наблюдения можно записывать в дневник.

Как правильно кормить больного

Кормление тяжелобольного человекаКак правильно кормить тяжелобольного человека, каким блюдам отдавать предпочтение, что делать, если человек отказывается от еды и воды

• Используйте мягкие продукты: из-за слабости жевательных и глотательных мышц человеку тяжело есть. Питание должно быть сбалансированным и легко усваиваемым, а еда — теплой (не горячей!) и приятной на вид;
• Исключите из рациона больного жирные, копченые, острые и соленые блюда и газированные напитки;
• Используйте пароварку или блендер, чтобы сохранить в пище максимум полезных веществ;
• Следите за тем, чтобы в пище было повышенное содержание калорий и белков;
• Предложите близкому питаться через трубочку (соломинку) — так ему будет легче; 
• Придайте больному удобное сидячее или полусидячее положение, приподнимите ему голову: используйте возможности функциональной кровати (если есть) или подушки и подставки. После кормления оставьте человека в сидячем положении еще на 30-45 минут;
• Создайте спокойную обстановку и помогите человеку соблюдать его любимые привычки. Но будьте внимательны: больному лучше сосредоточиться на приеме пищи, поэтому внешние раздражители лучше убрать;
• Если человек может держать ложку в руке, но у него нет сил, чтобы есть самостоятельно, используйте метод «рука в руке» — придерживайте его руку и помогайте ей управлять;
• Обрабатывайте полость рта близкого утром и вечером, не забывайте полоскать рот после каждого приема пищи, приступа рвоты. Если нет возможности чистить зубы, очищайте ротовую полость салфеткой, накрученной на палец, смочив ее в растворе глицерина и лимона в пропорции 1:1. Если не нарушено глотание, можно делать полоскание из отвара ромашки;
• Если человек отказывается от еды и питья, попробуйте дать ему лимонную воду или увлажните ему губы и рот;
• Соблюдайте режим питания: кормите человека примерно каждые 4 часа, ночью делайте 10-часовой перерыв, а после 18:00 лучше вместо плотного ужина предложить человеку кефир или яблоко;
• Часто человек устает во время приема пищи, делайте перерывы. Не настаивайте и не критикуйте, если он не съел всю порцию: он расстраивается. Лучше предложите ему снова поесть немного позже, не кормите человека насильно;
• Красиво оформляйте место приема пищи, убирайте лишние вещи, накрывайте стол скатертью, обедайте вместе, семьей — это поднимет аппетит человека;
• Кормите человека медленно, независимо от способа кормления, даже если это гастростома или зонд. Кормление должно длиться не менее 10-15 минут, если сделать это быстрее, у человека могут возникнуть неприятные ощущения: вздутие живота, рвота, отрыжка;
• Постарайтесь изолировать больного и помещение, где он находится, от запахов приготовления пищи, чаще проветривайте помещение: запахи могут вызвать у человека тошноту, рвоту;
• Не отказывайте человеку в любимой еде, даже если эта пища не совсем ему полезна. Дайте хотя бы небольшой кусочек: человеку нужно вкусовое удовольствие;
• Если пациент устал от протертой еды, дайте ему подержать во рту кусочек сыра. Главное, не оставляйте его одного: будьте рядом, особенно если у человека нарушено глотание; 
• Можно использовать смешанное питание: совмещать обычную пищу и энтеральное питание. 

Важно: Используйте специализированную посуду для кормления тяжелобольных: специальные ограничители, чтобы тарелка не двигалась, чашки-непроливайки, тарелки с присосками на дне, кружки-поильники с ручками, ортопедические ложки с утолщенными ручками. Обратите внимание на ортопедические воротники, специальные подставки под спину, столик, который крепится к бортику кровати или ставится в постели на ножках.

Виды энтерального питания

Энтеральное питание универсально, им можно кормить привычном способом, через зонд напрямую в желудок через нос или ротовую полость, через гастростому.  Лечебное энтеральное питание может частично или полностью заменять обычную еду или же использоваться как дополнительное питание, чтобы человек получал больше полезных веществ. 

Энтеральное питание назначают, если человек не может есть сам: находится в коме, не может глотать, у него сломаны лицевые кости черепа, есть черепно-мозговые травмы, последствия инсульта, онкология. 

Сипинг (питательные смеси) назначают, когда человек не может есть обычную пищу, у него анорексия, истощение. Кормить смесями можно через трубочку, человек может пить маленькими глотками из бутылочки или из стакана. 

Важно

Сипинги нельзя использовать, если у человека нарушены сознание или глотание, есть полная непроходимость пищевода и кишечника.

Кормление через гастростому и уход за ней

Через гастростому можно вводить самостоятельно приготовленную жидкую еду: бульоны, жидкие кисели, компоты, соки, некрепкий чай. Промывайте водой гастростому до и после приема пищи.

Договоритесь с вашим близким: если его будет что-то тревожить, он подаст знак. 

Однажды я наблюдала ситуацию: женщина кормила свою дочь, вводя ей через гастростому 400 мл воды. Она объяснила, что врач сказал делать это по утрам. Подопечная пыталась что-то сказать, но мама не замечала.

Оказывается, она перепутала: врач рекомендовал промывать гастростому 30-40 мг воды после каждого кормления.

Если у вас возникают вопросы, лучше переспросите врача несколько раз, чтобы не навредить вашему близкому.

Перед кормлением обязательно проверяйте температуру пищу и воды: часто об этом забывают, а слишком горячее может стать причиной ожогов. 

Грануляция вокруг стом: как лечить?Что такое грануляции, почем они образуются вокруг стом и что с ними делать

Ухаживайте за кожей вокруг гастростомы: используйте нетканые салфетки, раствор мирамистина или хлоргексидина. На закрывайте гастростому пластырями или салфетками, это приводит к распространению инфекций и пролежням, образуются грануляции.

После заживления раны,1-2 раза в день проворачивайте стому  ее на 360°, для правильного формирования. Если гастростома закупорилась, промойте ее кипяченой водой. Если не помогло, разведите в воде панкреатин и введите его в трубку на один час. Можно использовать газированную воду.

Тогда введите ее в трубку на 20 минут. 

В первые недели после того, как человеку установили гастростому, она может подтекать — меняйте положение человека при кормлении.  Если трубка погрузилась глубже в желудок – не тяните за нее. Или выпала – отверстие (стома) может полностью закрыться за 4-6 часов. В этих случаях нужно быстро обратиться к врачу. 

Стома обычно не болит, но если неприятные ощущения, припухлость, раздражение все-таки возникают, регулярно и тщательно осматривайте и ухаживайте за стомой. 

Внимательно следите за полостью рта человека, даже если он питается через зонд или гастростому. Во рту все равно образуются бактерии, это может привести к осложнениям, воспалению в ротовой полости.

Важно

Как правильно давать человеку лекарства через гастростому, расскажет врач. Уточните, как вводить лекарство, можно ли вводить его через гастростому, совместимо ли оно с другими препаратами. Не забывайте промывать трубку до и после введения лекарств.

Кормление через зонд

Через зонд человека кормят в положении сидя. Температура пищи должна быть 38-40 градусов, кормить нужно медленно, 10-15 минут.

Перед каждым кормлением проверяйте, не сместился ли зонд: для этого на нем ставят отметку. После кормления оставьте человека в полусидячем положение на 30-40 минут. 

В промежутках между кормлениями на зонде стоит заглушка. Прокручивайте зонд несколько раз в области носа или рта несколько раз в сутки: это предотвратит появление пролежней. Прокручивайте зонд осторожно, чтобы не повредить слизистую.

Даже если человек ест через зонд, нужно тщательно следить за гигиеной полости рта! 

Питание пациента в терминальной стадии

Если пациент не принимает пищу в терминальной стадии, не заставляйте его: насильное кормление приведет к более тяжким последствиям. Если человек высказывает какие-то пожелания,  — по возможности идите ему навстречу. 

Не кормите человека насильно.

В конце жизни и в период умирания человеку не нужно много пищи, порции очень маленькие. Если у больного есть пожелание поесть, покормите его, если нет, не нужно заставлять. Обычно, умирая, люди не испытывают голода или жажды.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Недостаточное питание у пациента: диагностика и лечение

Недостаточное питание до сих пор не принято рассматривать как серьезное нарушение, требующее своевременного распознавания и активных действий врача.

Под недостаточным питанием понимают патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма.

Недостаточное питание относится к одним из наиболее распространенных нарушений, отмечающихся у пациентов, находящихся на лечении по поводу различных заболеваний (см. таблицу 1).

Недостаточное питание не только сопровождается потерей массы тела, снижением физической работоспособности, ухудшением самочувствия, но и вызывает серьезные нарушения в обмене веществ, ослабление иммунной защиты и эндокринные дисфункции [1, 2].

В частности, у хирургических пациентов недостаточное питание приводит к существенному увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов.

По данным американских хирургов Мюллена и Базби (1980), у пациентов, перенесших резекцию желудка, недостаточное питание увеличивало частоту осложнений в пять, семь раз, а летальность — в 11 раз [3].

Причинами недостаточного питания у пациентов (см. таблицу 2) могут быть как внешние факторы (плохое питание, травмы, инфекции), так и внутренние (нарушения переваривания, всасывания и усвоения пищевых веществ в организме).

Для выявления случаев недостаточного питания у пациентов проводят определение соматометрических и клинико-лабораторных показателей. К соматометрическим показателям относятся: динамика массы тела, индекс массы тела, окружность плеча, толщина кожно-жировых складок, содержание жира в организме.

В настоящее время принято в ходе скринингового обследования пациентов измерять окружности средней трети плеча нерабочей руки (характеризует мышечные запасы) и толщины кожно-жировой складки над трицепсом по задней поверхности плеча с помощью калипера-адипометра (характеризует жировые запасы организма).

Оценка соматометрических показателей недостаточного питания представлена в таблице 3.

С помощью клинико-лабораторных показателей уточняется степень тяжести недостаточного питания.

Кроме того, показатели белков крови косвенно отражают состояние внутренних органов, поскольку при истощении резервного пула протеинов крови он пополняется за счет висцерального белка.

Клинико-лабораторные показатели недостаточного питания включают: содержание общего белка, альбумина, трансферрина в сыворотке крови, абсолютное число лимфоцитов в периферической крови (см. таблицу 4).

Учитывая большое количество показателей, характеризующих недостаточное питание, ученые разработали различные индексы, позволяющие дать интегративную (суммарную) оценку состояния питания пациента. За рубежом используют «прогностический нутриционный индекс», «субъективную глобальную оценку», «нутриционный индекс риска» и др.

• Нами был разработан и предложен в 1998 г. «прогностический индекс гипотрофии», рассчитываемый по формуле: 140 — 1,5 (А) — 1(ОП) — 0,5 (КЖСТ) — 20 (Л) где А — содержание альбумина крови (г/л); ОП — окружность плеча (см); КЖСТ — толщина складки над трицепсом (мм);
• Л — абсолютное число лимфоцитов (109/л).

При значениях данного индекса менее 20 признаки недостаточного питания отсутствуют (питание не нарушено). При значениях от 20 до 30 определяется недостаточное питание (гипотрофия) легкой степени, от 30 до 50 — умеренной степени, выше 50 — тяжелой степени.

В ряде работ было показано, что при недостаточном питании умеренной и тяжелой степени значительно возрастает риск развития осложнений и повышается летальность [4, 5].

Недостаточное питание может проявляться в двух основных клинических вариантах.

При длительно прогрессирующей, хронической недостаточности питания (например, при онкологических заболеваниях) отмечается уменьшение массы тела, ее мышечного и жирового компонентов при относительно стабильных показателях общего белка, альбумина, трансферрина крови. Этот тип недостаточного питания определяется как кахексия.

Для быстро развивающейся, острой недостаточности питания характерно снижение белков крови (альбумина, трансферрина) при незначительных изменениях массы тела и компонентного состава организма.

Такие процессы развиваются в ранний период после тяжелых травм, ожогов, обширных хирургических вмешательств.

Это состояние определяется как квашиоркор и может протекать как в отечной, так и в безотечной формах.

Лечение недостаточного питания включает три основных принципа:

• своевременность (следует как можно раньше начинать терапию, не допуская развития тяжелого истощения, трудно поддающегося лечению);
• адекватность (пищевые вещества, поступающие в организм пациента, должны компенсировать все затраты организма);
• оптимальность (терапию нужно продолжать до полной нормализации соматометрических и клинико-лабораторных показателей).

Для определения фактических потребностей организма в пищевых веществах и энергии нужно рассчитывать эти показатели индивидуально, с учетом массы тела и степени выраженности недостаточного питания (см. таблицу 5).

Таблица 5. Суточные потребности организма в пищевых веществах и энергии (на 1 кг фактической массы тела).

К примеру, пациенту с умеренной степенью недостаточности питания при фактической массе тела 50 кг требуется 100 г белка, 100 г жира, 300 г углеводов и 2500 ккал в сутки.

Лечение недостаточного питания предусматривает назначение усиленной диеты, а также специальных смесей для энтерального и парентерального питания.

Диета должна содержать повышенное количество легко усваиваемых белков, иметь достаточную энергоценность, быть обогащена макро- и микроэлементами и витаминами. Практический опыт показывает, что выбор пищевых продуктов с данными свойствами весьма ограничен.

В последние годы у нас в стране и за рубежом для обогащения диеты легко усваиваемыми белками и другими пищевыми веществами широко используются сбалансированные питательные смеси (см. таблицу 6).

Назначение питательных смесей в дозе от 100 до 200 г в сутки на фоне основной лечебной диеты позволяет в достаточно короткие сроки (две–четыре недели) добиться излечения даже тяжелых форм недостаточного питания и существенно снизить риск опасных для жизни осложнений и летальность больных [6,7].

При нарушениях сознания, глотательной функции, выраженной тошноте, рвоте практикуется энтеральное питание 10—20-процентными растворами питательных смесей через зонд, установленный в желудке или тонкой кишке.

Начальная скорость зондового введения не должна превышать 50 мл в час, а объем суточного введения — 500 мл. В течение четырех-пяти суток скорость введения может быть увеличена до 120—150 мл в час, а объем — до 1,5-2 л за сутки.

Если энтеральное питание невозможно (опухоль или стеноз пищевода, ранний период после операций на желудке, тонкой кишке и др.), а также при критических состояниях (тяжелые травмы, ожоги, сепсис, полиорганная несостоятельность) назначается парентеральное питание.

Парентеральное питание предусматривает введение аминокислот, жирных кислот и углеводов парентеральным (обычно — внутривенным, реже — внутриартериальным) путем.

На сегодняшний день в медицине используются десятки препаратов для парентерального питания — аминокислотные растворы, жировые эмульсии, растворы углеводов (см. таблицу 7). Их широкое клиническое применение ограничено из-за высокой стоимости таких препаратов (до 1000—2000 рублей в день).

Таким образом, своевременная диагностика недостаточного питания предусматривает использование комплекса соматометрических и клинико-лабораторных показателей, характеризующих состояние больного и степень нарушений питания. Лечение недостаточного питания должно начинаться в возможно более ранние сроки и включать, наряду с традиционной диетой, использование специальных питательных смесей для энтерального и парентерального питания.

Литература

1. Basics in clinical nutrition. — ESPEN, 2000. — 300 p.
2. Попова Т. С., Шестопалов А. Е., Тамазашвили Т. Ш., Лейдерман И. Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. — М.: М.-Вести, 2002. — 319 с.
3. Mullen J. L., Buzby G.P., Mattews D. C. et al.

   Reduction of operative morbidity and mortality by combined preoperative and postoperative nutritional support // Ann. Surg. — 1980. — Vol. 192, N.5. — P. 604-613.

4. Сызранцев Ю. К., Пронин В. И., Саранцев А. Н. Питание больных в раннем послеоперационном периоде после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка через еюностому // Вопр. питания. — 1987. №4. — С.

   24-27.

5. Allison S.P. Malnutrition, disease and outcome // Nutrition. — 200. — Vol.6. — P. 590.
6. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. Хорошилова И. Е. — СПб.: Нордмед-Издат, 2000. — 376 с.
7. Костюченко А. Л., Железный О. Г., Шведов А. К. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине.

   — Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. — 202 с.

И. Е. Хорошилов, доктор медицинских наук ВМедА, Санкт-Петербург

Таблица 1. Частота выявления случаев недостаточного питания у различных категорий пациентов

Категории пациентов	Частота выявления случаев недостаточного питания (%)
Терапевтические	20-45
Хирургические	25-60
Онкологические	30-85
Педиатрические	20-40
Гериатрические	30-50

Пищеблок лечебного учреждения. Чем кормят пациентов и как организован процесс питания? Расскажем и покажем

Пищеблок лечебного учреждения. Чем кормят пациентов и как организован процесс питания? Расскажем и покажем Перед сотрудниками пищеблока Окружной клинической больницы Ханты-Мансийска ежедневно стоит непростая задача – накормить более 700 пациентов завтраком, обедом и ужином.

При этом необходимо обеспечить не только безопасность питания, но и пользу. Каждому пациенту важно предоставить индивидуальное меню, согласно назначенной врачом, лечебной диеты. Каждый день на ответственном посту — повара, буфетчики, диетсестры, заведующая складом, кухонные рабочие: мойщики, грузчики.

Всего 70 человек.

Совместно с представителем Общественного совета и волонтерами – медиками из медицинской Академии Ханты-Мансийска мы побывали в пищеблоке больницы, увидели условия хранения продуктов питания, процесс приготовления пищи, стали свидетелями слаженной работы коллектива, оценили качество приготовленных блюд. Производство продуктов питания – это сложный, трудоемкий и ответственный процесс. Каждое предприятие, предоставляющее услугу общественного питания, обязано следить за всей цепочкой технологического процесса, начиная от доставки продуктов и завершая приготовлением и потреблением.

В лечебном учреждении Ханты-Мансийска уже 20 лет практикуется система «таблет-питания». Данная технология заключается в том, что еда раскладывается порциями в посуду и размещается в специальные выемки на индивидуальные подносы. Транспортными тележками подносы с питанием доставляются в палаты пациентам. Преимущества «таблет-питания» состоит в том, что подносы, как термос, сохраняют тепло пищи. К тому же это удобно, безопасно и комфортно.

Пациенту, при поступлении в больницу, лечащий доктор назначает диету. Информация в электронной форме каждое утро передается диетсестре, она формирует реестр питания, составляется меню, определяется лечебная диета для больного, на поднос с питанием одевается клипса с указанием стола. В рационе обязательно – мясо, рыба, овощи, фрукты, молочная продукция и кондитерские изделия.

Для контроля качества приготовленной пищи есть суточный холодильник, где в течение 48 часов находятся стерильные емкости с готовой пищей. Это необходимо для контролирующих организаций. Отметим, что за 20 лет работы кухни случаев инфекционных заболеваний, связанных с пищеблоком, не было.

На протяжении многих лет работа здесь организована в соответствии с самыми строгими международными и российскими стандартами. Уже 5 лет коллектив пищеблока работает согласно системе контроля качества ХАССП.

В 2013 году в России был принят новый регламент, согласно которому, все компании сферы пищевой промышленности должны внедрить в производство новую систему контроля.

По своей сути, ХАССП — это инновационная технология, представляющая собой набор обязательных для каждого предприятия действий, направленных на обеспечение безопасности потребителей пищевой продукции. — В подразделении постоянно идет процесс обновления оборудования.

За этим мы четко следим. Заменили все разносы, обновили котлы, электрические плиты исправно работают. Планируем новый блендер, моющую машину для разносов, закупаем новые телеги, — говорит главная медицинская сестра Ольга Карпова.

Коллектив здесь стабильный и дружный, знает и любит свое дело. Есть свои старейшины. Со дня основания пищеблока трудятся заведующая Ольга Зарудная и старшая диетсестра Лидия Башмакова. Интересно то, что пациенты помнят работников кухни. Особенно стационарные больные любят, когда мужчины кормят. Одному из буфетчиков дети нарисовали портрет и подарили на память.

Член Общественного совета Тамара Овечкина и волонтеры медики посмотрели все этапы работы пищеблока — от проверки получаемого сырья до реализации готового продукта. Вердикт — в медицинском учреждении созданы все условия, гарантирующие безопасность и качество продукции для конечного потребителя.

— Это огромная зона ответственности. Здоровье пациента начитается с пищеблока. Труд коллектива не менее важен, чем медицинская помощь врачей.

Как пациент больницы, как представитель экспертной группы и Общественного совета медицинского учреждения хочу сказать, что качество пищи выше всяческих похвал.

Учитывая, что это медицинская организация, и питание организовано так, чтобы не навредить процессу выздоровления больных, моя оценка – отлично, — говорит Тамара Овечкина.

В качестве предложения, эксперты посоветовали найти возможность организовать питание для сотрудников больницы. Нет, не обязательно за счет бюджета. Важно — предусмотреть отдельный зал, где медицинский персонал сможет спокойно покушать, пообщаться, отдохнуть. Это один из способов повышения мотивации, а также обеспечение максимального комфорта и сплоченности коллектива. Пресс-центр Окружной клинической больницы Ханты-Мансийска